Медицинское заявление
Запись о состоянии здоровья студента (конфиденциальная информация). Пожалуйста, внимательно прочитайте перед тем, как подписывать.
В этом заявлении содержится информация о некотором риске, связанном с занятиями дайвингом, а также о правилах поведения во время прохождения курса обучения подводному плаванию. Ваша подпись под данным заявлением необходима для зачисления на курс обучения, необходима для зачисления на курс обучения, проводимый
__________________________________________________________ в дайв-центре
Имя инструктора
_____________________________________________________, расположенном
Название дайв-центра
в городе ________________________ и стране ______________________________.
Прежде чем подписывать данное заявление, прочтите его. Для зачисления на курс обучения дайвингу вы должны заполнить данное заявление, которое включает в себя раздел «Медицинская анкета». Если вы являетесь несовершеннолетним, заявление должно быть подписано одним из родителей.
Дайвинг — это увлекательное занятие. Если следовать определенным правилам и придерживаться правильной техники, дайвинг достаточно безопасен. Однако если установленные правила безопасности не соблюдаются, существует доля риска.
Чтобы занятия дайвингом были безопасны, вы должны быть в хорошей форме и не страдать избыточным весом. В определенных ситуациях дайвинг может требовать физического напряжения. Ваша дыхательная система и система кровообращения, а также все воздушные полости организма должны быть в полном порядке.
Лица, страдающие заболеваниями сердечно-сосудистой системы, простудными заболеваниями, закупоркой сосудов, эпилепсией либо другими серьезными заболеваниями; а также лица, находящиеся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, не должны совершать погружение.
Если у вас астма, порок сердца или другие хронические заболевания и если вы регулярно принимаете лекарства, проконсультируйтесь с врачом и инструктором до начала занятий по данной программе, а также в процессе прохождения курса до его завершения.
Ваш инструктор обязан вас научить основным правилам безопасности в отношении дыхания и выравнивания давления во время погружений. Неправильное использование снаряжения для дайвинга может привести к серьезным травмам. Вы должны пройти тщательную подготовку по его использованию под непосредственным руководством квалифицированного инструктора для обеспечения безопасности.
Если у вас возникли дополнительные вопросы в отношении данного Медицинского заявления или раздела «Медицинская анкета», обсудите их с вашим инструктором перед тем, как подписывать заявление.
Медицинская анкета для студента:
Цель данной анкеты — выяснить, следует ли вам пройти медицинский осмотр, перед тем как принимать участие в данной программе обучения любительскому дайвингу.
Положительный ответ на один из вопросов вовсе не означает, что вам противопоказаны занятия дайвингом, а лишь свидетельствует о наличии некоторых условий, которые могут создать опасность во время погружений. В случае положительного ответа вам нужно проконсультироваться с врачом до начала занятий.
______Беременны ли вы и предпринимаете ли попытки забеременеть?
______Принимаете ли вы регулярно прописанные врачом медицинские препараты (исключение составляют противозачаточные средства и препараты против малярии)?
______Вам больше 45 лет и к вам относится 1 или более из нижеследующих заявлений:
- Вы курите трубку, сигары или сигареты.
- У вас высокий уровень холестерина.
- У вас в семье были случаи инфаркта и инсульта.
- В настоящий момент вы проходите курс лечения.
- У вас высокое давление.
- У вас сахарный диабет, даже если он контролируется диетой.
Есть ли у вас сейчас или было в прошлом что-либо из перечисленного ниже:
______ Астма или одышка при физической нагрузке или просто в процессе дыхания?
______ Частые приступы сенной лихорадки или аллергии?
______ Частые простуды, насморк или бронхит?
______ Любая форма заболевания легких?
______ Пневмоторакс (коллапс легкого)?
______ Другие заболевания легких или хирургические вмешательства на грудной клетке?
______ Психические расстройства или психологические проблемы (приступы паники, боязнь закрытого или открытого пространства)?
______ Эпилепсия, приступы, конвульсии? Принимаете ли вы медицинские препараты для их предотвращения?
______ Частые мигрени? Принимаете ли вы медицинские препараты для их предотвращения.
______ Провалы памяти или обмороки (частичная или полная потеря сознания)?
______ Укачивает ли вас в транспорте, страдаете ли вы морской болезнью?
Просьба ответить «ДА» или «НЕТ» на следующие вопросы относительно вашей истории болезней. Если у вас есть сомнения, ответьте «ДА». Если любой из этих пунктов можно отнести к вам, необходимо, чтобы вы проконсультировались с врачом, до того как приступить к занятиям дайвингом. Ваш инструктор предоставит вам Медицинское заявление PADI, а также указания по проведению медицинского осмотра дайверов для вашего врача.
______ Дизентерия или обезвоживание, требующее медицинского вмешательства?
______ Несчастные случаи при предыдущих погружениях или декомпрессионная болезнь?
______ Неспособность вынести умеренную физическую нагрузку (например, пройти 1,6 километра за 12 минут)?
______ Травмы головы с потерей сознания за последние 5 лет?
______ Периодически возникающие проблемы с позвоночником?
______ Хирургические вмешательства на позвоночнике?
______ Диабет?
______ Боли в позвоночнике или в конечностях, возникшие вследствие хирургического вмешательства, травм или переломов?
______ Повышенное кровяное давление? Принимаете ли вы медицинские препараты для его контроля?
______ Порок сердца?
______ Инфаркты?
______ Стенокардия или операция на сердце или сосудах?
______ Лор-операции?
______ Случаи заболевания ушей, потери слуха или нарушения равновесия?
______ Периодически возникающие проблемы с ушами?
______ Кровотечения или заболевания крови?
______ Грыжи?
______ Язвы и хирургические вмешательства по этому поводу?
______ Колостомия или илеостомия?
______ Употребление наркотиков или лечение от наркомании или алкоголизма в течение последних 5 лет?
Я заявляю, что все сведения, приведенные мной при заполнении данной медицинской анкеты, являются достоверными. Я признаю себя ответственным(ой) за все упущения, которые возникли в результате моей неосведомленности о существовавших у меня ранее или существующих сейчас заболеваниях.
______________________________ ______________ ________________________________ ______________
Подпись Дата Подпись родителей и опекуна Дата